李晓燕教授：聚焦脑转移，将风险置之“脑”后 | 直播回顾

整理：雨过天晴

审核：鹰版

脑转移是肺癌患者非常常见而又十分严重的并发症之一，起病隐匿，早期症状不明显。但随着疾病进展，会逐渐对患者的生活造成越来越大的影响。近年来，随着外科手术、放射治疗和内科治疗水平的不断提高，肺癌脑转移患者的治疗选择也逐渐丰富，生存时间得以延长。

在这篇科普文章中，小爱提炼了北京天坛医院肿瘤中心李晓燕教授于2025年1月22日（春节前夕）在与癌共舞论坛“聚焦脑转移，春节期间将风险置之‘脑’后”直播中的精彩内容，以期帮助患者在节假日期间做好治疗进度规划，科学应对可能出现的疾病症状。

问：肺癌脑转移有哪些常见症状？又有哪些症状须及时医检查？常用检查手段是什么？

答：肺癌脑转移临床表现分无症状和有症状两种。无症状患者需定期做头部增强MRI检查才能发现。有症状患者表现多样，最常见的是颅内压增高导致的“三联征”：持续性头痛、恶心、喷射性呕吐，且呕吐突发、与头痛相关，吐后头痛可暂时缓解。

此外，还会出现神经系统功能障碍，像单侧肢体无力、运动协调性变差、运动性失语；颅神经受损症状，如视力模糊、复视、听力下降；部分患者有意识状态改变，如反应迟钝、情绪异常等精神症状。

有肺癌病史者，一旦出现上述神经系统症状，需警惕脑转移，建议立即就医。急诊时可先做头部CT快速评估病情，条件允许时，增强MRI因分辨率更高、诊断更准确，是首选检查方法，能清晰呈现脑部转移病灶，为后续治疗方案制定提供可靠依据。

问：在长假期间，脑转移患者若新出现症状，是否可以先自行脱水处理以缓解症状？

答：已有脑转移病史的患者出现新症状，若怀疑脑转移进展，在无法及时检查时可尝试简单脱水处理。部分年轻且有经验的患者，若自觉此次症状与上次相似，可先使用甘露醇等进行脱水治疗。若症状缓解，很可能是脑转移导致，因为脑转移引发的症状通过脱水治疗往往能较快减轻，凭此可初步判断病情。

不过，也存在特殊情况，如瘤卒中（瘤内出血），此时症状虽加重，但脱水处理基本无效。若输注一到两袋脱水药物后症状未缓解，应及时就医，通过CT或磁共振检查，明确病情并制定后续治疗方案。

问：对于正在做脑部放疗的患者，长假期间是否可以适当暂停？对于整体治疗效果是否会有影响？

答：春节、国庆等长假（7-8天），暂停脑放疗几天对整体治疗影响不大。放疗科通常按周一到周五进行放疗，受节假日影响小，正常双休日停两天，长假停三天，不会显著影响疗效。

实际上，长假期间放疗大多不会完全停止，一般仅中间休息三天，其余时间正常放疗。有时患者因甲流等原因不得不暂停放疗，若暂停超十天或二十天，放疗科医生会计算期间损失的生物有效剂量，后续通过补做一两次放疗来补充等效剂量。而且，假期的缓冲能缓解放疗引起的急性反应，利于后续放疗顺利进行。

问：脑预防照射具有哪些价值和作用？局限期和广泛期的小细胞肺癌患者是否需要进行脑预防照射？

答：脑预防照射对小细胞肺癌患者意义重大。小细胞肺癌分化程度低、增殖快、易复发。局限期小细胞肺癌确诊时肿瘤局限于胸腔，经同步放化疗后，原发灶及纵膈淋巴结可能得到有效控制，甚至肿瘤消失。但一段时间后，部分患者仍会脑转移，原因是可能已有微小病灶扩散至中枢神经系统，只是CT、核磁难以发现。脑预防照射通过给予一定剂量，可将这些微小病灶消灭在萌芽状态，研究表明能降低约10%的脑转移发生率。

局限期小细胞肺癌在有效同步放化疗后，一般推荐脑预防照射，以降低脑转移风险，提高生存质量和生存期。广泛期小细胞肺癌确诊时，肿瘤已超出胸腔，远处转移可能性大，此时脑预防照射的价值相对降低，医生多会根据患者身体状况、肿瘤对治疗的反应等综合评估是否进行。

问：如果患者仅是脑转移孤立病灶，是否可以通过伽马刀或射波刀处理病灶，不进行脑预防照射？

答：仅孤立病灶的患者可采用伽马刀治疗。在过去，因小细胞肺癌脑转移发生率高，广泛期患者多推荐全脑照射。但后期发现化疗对脑转移也有效果，且广泛期小细胞肺癌联合免疫治疗，延长了患者生存期。在此情况下，若为孤立脑转移病灶，可进行局部伽玛刀或立体定向照射，可不进行全脑放疗。有些患者起初无脑转移，而是肝转移或骨转移等广泛期转移，若治疗效果好，影像显示完全缓解或仅残留部分肿瘤，则会讨论是否进行预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌预防性脑照射实施相对较少，主要是考量治疗给患者带来的获益程度。

基于同样考量，小细胞肺癌脑转移手术比例低于非小细胞肺癌，因其易转移，手术只能解决局部单个病灶，且手术前后一段时间无法进行内科治疗，可能导致肿瘤复发，所以手术会很谨慎。不过，若病灶大、有脑疝风险甚至已发生脑疝或小脑病灶大、症状明显，急诊时会先手术，但这类患者相对较少。

问：作为《中国驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移临床诊疗指南(2025版)》的执笔专家之一。请问，携带EGFR、ALK等NSCLC患者，相比驱动基因阴性患者，在脑转移风险和发病时间方面存在哪些差异？两类患者的脑转移治疗方式是否相同？

答：编写《中国驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移临床诊疗指南 (2025版)》，是因为全国50多位专家发现，EGFR突变、ALK融合等驱动基因阳性患者的脑转移临床特点、进展模式、对治疗的反应，以及内科、放疗和神经外科参与治疗的方式，与驱动基因阴性及小细胞肺癌脑转移患者有很大不同。此前虽有一些专家共识和国内外脑转移指南，但多为框架性建议，所以聚焦这类特殊的驱动基因阳性患者，探索更好的脑转移治疗方案。

与驱动基因阴性患者相比，携带EGFR突变（如EGFR 19外显子缺失突变、21外显子L858R点突变）、ALK融合等患者，脑转移风险增加。整体上，约30%-35%会发生脑转移，ALK阳性患者比例更高，中国ALK阳性患者在整个治疗期间的脑转移发生率达50%-60%，EGFR突变患者脑转移发生率也能达到50%。发病时间方面也存在差异，肠癌、乳腺癌患者脑转移多为后发事件，而肺癌脑转移可能是先发事件，约20%的患者初诊时就已合并脑转移。

治疗方式方面，二者也不同，EGFR和ALK对应不同靶向药物。驱动基因阳性患者治疗强调多学科协作，靶向药有效时，先靶向治疗，再评估放疗介入时机。不同时间节点，根据患者情况选择合适治疗，如靶向治疗时脑转移出现新病灶，以局部治疗为主，可能是放疗、外科手术或激光消融等。不同靶点患者治疗方式有别，EGFR、ALK 靶点靶向药效果好，推荐先用；KRAS G12C突变、MET等靶点，单用靶向药效果欠佳，推荐联合放疗或化疗。脑转移治疗采用联合治疗，如药物联合抗血管生成药物或局部治疗。因这部分患者数量较多，对其实施全程管理很重要，关键在于选择最适合患者病情的治疗方案和手段。

问：如何划分孤立病灶和多发病灶？哪一类脑转移病灶可选择手术治疗？哪些需要通过伽马刀或射波刀来处理？针对多发病灶的全脑放疗应该是在什么时间节点来进行？

答：目前，三个及以下病灶界定为孤立病灶，大于三个为多发病灶，基本都是应用此标准进行划分。不过在伽马刀和射波刀治疗应用中，这一概念有所变化。以往射波刀适合三个以下、单个病灶最大三厘米以内，现在伽马刀技术进步，五个、六个甚至十个以内病灶可分次进行伽马刀治疗，大至四厘米病灶也能分次治疗，所以单纯以数量划分病灶对治疗方式选择的重要性降低。

脑转移病灶选择手术治疗，关键是要明确手术目的。例如患者出现脑疝或小脑有大病灶导致无法起床、无法活检及进行其他治疗，该病灶被视为责任病灶，即对患者症状及当前状况起主要影响的病灶。这类病灶可能手术切除，且手术要能给患者带来益处，如减轻症状、降低并发症或生命危险，为后续治疗创造条件。还有种少见情况，考虑为肺癌脑转移，肺部病灶小且靠近纵隔，穿刺或气管镜难获取病理，而颅内病灶大且位于前额角，手术切除风险及功能损伤不大，为明确诊断及后续靶向治疗，也可能手术。小细胞肺癌脑转移手术比例可能不足10%，神经外科会谨慎评估患者是否适合手术，天坛医院神经外科还有激光消融技术，会评估小病灶患者治疗适应症。

放疗是脑转移重要治疗手段。伽马刀采用伽马射线，大多可一次完成治疗，病灶多或大时可能分为两次；射波刀采用X射线，基本分三次或五次治疗，且能处理更大病灶。

非小细胞肺癌脑转移，尤其是驱动基因阳性患者，靶向药效果好，多发病灶可能转变为孤立病灶，多采用局部立体定向照射，全脑放疗应用减少。小细胞肺癌脑转移若病灶较多，建议尽早全脑放疗。

问：驱动基因阳性的脑转移患者，如何选择治疗方案？靶向单药的疗效能否优于化疗+放疗？如果采用靶向+放疗，患者能否更加获益？

答：靶向单药疗效与化疗加放疗相比情况复杂。以一代靶向药为例，其疗效可能不如化疗加放疗。但驱动基因阳性患者大多不愿化疗，会倾向靶向药。

以EGFR突变患者来说，使用一代靶向药（如易瑞莎、特罗凯）时，靶向联合放疗效果优于单用靶向药或放疗，患者能从中获益。不过对于三代靶向药（如奥希替尼、阿美替尼等），靶向联合放疗是否获益尚无定论，因其整体治疗效果好，能延长生存期，但缺乏与联合放疗、单用放疗的头对头对比研究。

脑转移靶向治疗不局限于单纯靶向治疗。研究显示，三代靶向药联合抗血管治疗，无进展生存期显著超过靶向单药。还有研究将靶向药剂量加倍，效果也优于常规剂量。脑转移治疗可采用 “加法”策略，提高靶向药剂量，增强对血脑屏障通透性，联合抗血管药物协同增效。目前医院正开展研究，观察放疗加入的时机及获益情况。

问：对于没有症状和已经出现症状的两种驱动基因阳性患者，在治疗策略或治疗方向方面有哪些不同？

答：驱动基因阳性患者分两类。治疗敏感型且无症状者，如EGFR突变、ALK融合患者，可直接使用靶向药，部分患者使用靶向药后颅内转移瘤消失，无需后续放疗或手术。无症状但对靶向药敏感度不够的患者，如KRAS、MET基因突变患者，建议先使用靶向药，密切观察效果，相对积极进行局部放疗。

有症状患者分稳定和不稳定两类。稳定型患者症状可通过甘露醇缓解，可先使用靶向药，推迟放疗或手术。不稳定型患者，如脑部呈现“满天星”般多发且为囊性病变，对放疗不敏感，需积极处理，确定局部干预病灶。

驱动基因阳性脑转移患者可先尝试靶向药。临床经验表明，肺腺癌脑转移患者确诊后，可及时使用靶向药，期间进行脱水降颅压处理，使用靶向药后症状会缓解，可推迟放疗或手术。例如采用靶向药双倍剂量治疗的部分患者，病情控制良好。患者需定期复查，不能拖延复查间隔。

问：有观点认为“免疫抑制剂和放疗联用可以起到增敏作用”，这种说法是否正确？如果免疫联合放疗，二者应该同步进行还是序贯进行？

答：免疫与放疗联用是协同作用，并非增敏作用。驱动基因阴性脑转移患者，临床会采用免疫治疗、免疫联合化疗结合放疗。放疗和免疫治疗可共同使用，相互协同增效，类似“1+1＞2”效果。

免疫与放疗联合时，同步或序贯进行无统一标准。一般两个治疗周期内加入放疗视为同步治疗，超过两个周期为序贯放疗，临床均可行。实际操作中，依据患者具体状况判断，脑转移病灶不大且症状不严重，可先免疫或免疫联合化疗两个周期，复查后安排放疗；病灶大且数量多，则采取更积极策略，药物输入次日开展放疗。免疫治疗属系统性治疗，患者无禁忌症且重要脏器功能适合时，应及时或优先使用，放疗需制定计划并观察反应。特殊情况下，颅内肿瘤症状严重，可先放疗控制症状，为后续免疫或化免联合治疗创造机会。

问：曾有临床试验显示，对原发病灶附近进行放疗，会杀伤淋巴细胞导致免疫治疗的效果降低。如果对头部脑转移病灶进行放疗，是否会杀死淋巴细胞？如果采用鞘内注射免疫抑制剂，是否会有效？

答：对头部脑转移病灶放疗，一般不会像对原发病灶附近放疗那样杀伤淋巴细胞，影响免疫治疗效果。大脑或中枢神经系统处于免疫抑制微环境，对免疫治疗影响不大，与肺部放疗不同。

大多数肿瘤采用鞘内注射免疫检查点抑制剂效果不佳。恶性黑色素瘤脑膜转移尝试鞘内注射欧迪沃单抗等药物有一定效果，主要是因其本身对免疫治疗反应好，并非给药方式原因。肺癌驱动基因阳性者不会采用鞘内注射免疫检查点抑制剂，驱动基因阴性者疗效取决于原发灶系统性治疗效果，系统性治疗不佳时，脑室内或鞘内注射免疫药物疗效不好且风险高，肺癌脑膜转移一般不尝试鞘内注射这类免疫药物。

问：驱动基因阳性患者，在靶向药物治疗后出现颅内病变进展后，如果颅外病变控制良好，是否还可以沿用原靶向治疗方案？如果还同时伴随颅外进展，又应该如何更改方案？

答：若颅外病灶控制良好，颅内进展分缓慢进展或寡转移进展（三个以内病灶）、爆发性进展两种情况。缓慢寡进展，可继续原靶向治疗方案，联合颅内病灶精准放疗，还能维持较长治疗效果。爆发性进展，若有其他靶向药可更换，建议换成新一代或颅内浓度更高的靶向药，如从一代、二代靶向药换为三代靶向药，或三代靶向药加倍使用、联合抗血管药物；若已使用三代或效果较好靶向药且颅内爆发性进展，建议联合抗血管治疗，其次联合化疗。化疗药物对脑转移有效果，如非小细胞肺癌的培美曲塞。

当颅内、颅外病灶同时进展，说明原靶向药可能失效。一方面，若能再次活检明确耐药机制，可更换靶向药。另一方面，活检及等待病理结果需两到三周甚至一个月，患者无禁忌症且能耐受时，建议同时加上化疗，如免疫治疗联合化疗。选择新方案时，之前有明确系统性进展且靶向药效果一般的患者，对后续免疫治疗和化疗反应可能更好。

问：碍于长假期间就医不便，患者能否在春节前后增加放疗的频次，以补足假期期间缺少的治疗次数？

答：春节放假期间，放疗一般不会七天都停止，大概有三天正常开展，实际缺失放疗次数也就一两次，无需额外补足。

脑部放疗不能一天进行两次，脑组织无法承受，会造成急性水肿、损伤及后期损害。胸部放疗虽有人讨论一天放疗两次，但实际操作存在实施和可行性问题。所以不患者必因春节放假增加放疗频次，少放一两次对治疗无影响。

问：对于靶向治疗的脑膜转移患者，是否需要鞘注化疗药物？鞘注时可采用哪些给药方式？

答：培美曲塞鞘注疗效显著，靶向治疗的脑膜转移患者更换靶向药或增加剂量时，建议联合鞘注化疗，可显著延长疗效和无进展生存期。

鞘注方式包括腰穿和脑内注射。根据脑脊液中异型细胞或肿瘤细胞比例判断，肿瘤细胞比例少（如2%左右且零散），单纯腰穿即可；肿瘤细胞满视野（比例达90%以上），因需多次给药，建议放置储液囊，其埋入体内愈合后不影响日常活动，抽取脑脊液也方便。腰穿时患者需配合摆好体位，否则穿刺可能失败。

剂量方面，一般培美曲塞给药40毫克，每三周一次。体表面积过小、很瘦的患者，给予20毫克，患者副反应基本能耐受，可达到较好治疗效果。

问：如果脑干发生转移，放疗风险大吗？是否可以用伽马刀或射波刀处理？

答：脑干转移瘤一般不大，但位置极为特殊，掌控心跳和呼吸。放疗可行但风险大，需谨慎评估，易引发脑干转移瘤卒中（瘤内出血）。伽马刀和射波刀都能处理，伽马刀剂量相对保守，建议分次治疗，密切观察患者反应。伽马刀应用可能更多，虽单次剂量大，但分次后情况改善。射波刀治疗考验放疗科医生经验，需精准把控每次剂量和照射方案。

问：患者如果做过两次伽马刀，还可以再做激光消融术吗？

答：患者若已接受过两次伽马刀治疗，后续能否进行激光消融术，需视具体情况而定。

若为原接受伽马刀治疗的病灶复发，或出现新病灶，情况有所不同。一般而言，经过两次伽马刀治疗后，原病灶复发的可能性较小。若为新病灶，其能否进行激光消融与伽马刀治疗并无直接关联，主要取决于病灶位置。对于大脑部位的病灶，在能够定位且需全身麻醉的情况下可以考虑；而小脑部位的病灶，由于治疗时患者需采取俯卧位，不利于定位，通常难以实施。大脑部位的病灶，患者仰卧位便于操作，且病灶大小建议控制在3厘米或3.5厘米以内。若原伽马刀治疗的病灶出现问题，有可能是两次伽马刀治疗后引发的脑坏死，若坏死范围不大，此时对坏死病灶进行激光消融，实际上有助于减轻脑坏死相关症状。

问：如果肺癌患者感染甲流，会带来哪些叠加危害，是否会加重脑转移症状？

答：肺癌患者感染甲流，会推迟原有治疗频率和节奏，化疗、靶向治疗可能暂停，打乱治疗节奏。还可能加重脑转移症状，甲流伴随免疫力低下，可能引发肿瘤进展，患者发热时需警惕，及时进行咽拭子检测，确诊后给予抗病毒治疗，加强营养、多休息。若脑转移症状加重，应及时就医分析病情。

流感高发季节，肺癌患者前往人群密集处要佩戴口罩。肿瘤患者要加强营养、适当锻炼，饮食营养均衡、荤素搭配，多摄入优质蛋白食物。保健品功效与普通食物相差不大。抗流感药物一般不影响肺癌治疗效果，但患者用药种类多，可能加重肝脏代谢负担，需注意检查肝肾功能。

问：节假日期间，肺癌脑转移患者，在作息、饮食、室外活动等方面都有哪些禁忌或注意事项？

答：肺癌脑转移患者在节假日，要尽量维持原作息规律，遵循正常休息时间。在饮食上，即便饭菜丰盛，也应坚持少吃多餐、荤素搭配，切勿一次性进食过饱或过量。尤其在活动量少的时候，暴饮暴食易诱发心血管或肠道疾病。

户外活动方面，春节期间南北方气温差异大，北方寒冷，如北京可能降温，患者应适当减少外出。要特别注意防摔倒，部分患者意识状态和自控能力下降，像有患者坐轮椅时低头系鞋带都会栽倒，患者及家属务必格外留心。总之，要让节假日过得祥和，保持和平时一样的生活节奏。

结束语

在直播结束之际，李晓燕教授总结道：感谢患者朋友们提出的专业问题，这些疑问也正是自己作为一名肿瘤内科医生需要日常关注的重要内容。后续大家在治疗过程中，尤其是脑转移方面若存在任何问题，北京天坛医院的多学科团队将会为大家提供坚实的保障和支持。